Machtiging

Cliënt

• Naam cliënt*
• BSN cliënt*
• Achternaam*
• Voorletters*
• Postcode*
• Huisnummer / toevoeging*
• Straatnaam*
• Woonplaats*
• Land*
• IBAN*
• E-mailadres*
• Als rekeninghouder geef ik een machtiging voor incasso van de kosten van Onderzoek en behandelingOnderzoekBehandeling